Naam, adres en telefoonnummer van de persoon tot wie wij ons kunnen richten tijdens je verblijf
Naam, adres en telefoonnummer van je huisarts
Eventueel een betalingsverbintenis van het OCMW
Als je een hospitalisatieverzekering hebt:
Je kaart of het formulier bestemd voor de verzekeringsmaatschappij, dat de geneesheer-specialist moet invullen
Je Medi-card DKV, Assurcard, verwijsbrief van Medi-assistance of Medilink als je bij één van deze maatschappijen verzekerd bent
Neem voor je opname contact op met je verzekeringsinstelling. Met enkele hospitalisatieverzekeringen hebben wij een overeenkomst. Mits voorlegging van een aansluitingskaart kunnen wij de facturen rechtstreeks bij de betrokken maatschappijen innen.
Buitenlandse patiënten uit een Europees land: een S2-formulier of garantiestelling
Buitenlandse patiënten die via spoed worden opgenomen: Europese ziekteverzekeringskaart
Bij arbeidsongeschiktheid: een getuigschrift van arbeidsongeschiktheid van het ziekenfonds. Afhankelijk van je statuut moet je dit getuigschrift, ingevuld door de behandelende arts, binnen een bepaalde termijn aan je ziekenfonds terugbezorgen
Bij arbeidsongeval: de arbeidsongevallenverzekering van je werkgever voorziet niet altijd in de terugbetaling van alle kosten, zoals kamersupplementen en erelonen. Informeer je op voorhand en spreek hiervoor eventueel je persoonlijke hospitalisatieverzekering aan.
Naam en adres van je werkgever
Naam en adres van de verzekeringsinstelling van je werkgever
Polis- en dossiernummer van de verzekering
Datum van het ongeval
Voor de geneesheer
Ingevuld anamneseformulier
De verwijsbrief van je huisarts en/of behandelend arts
Bloedgroepkaart en vaccinatiekaart
Medische documenten: resultaten van vorige onderzoeken, radiografieën,…
Actueel medicatieoverzicht: vraag dit aan je huisarts of gebruik ons formulier
Alle geneesmiddelen die je neemt in hun originele verpakking
Eventuele goedkeuringsattesten van een adviserend geneesheer voor terugbetaling van een bepaald geneesmiddel.
